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各縣區衛健委、社會事業局，委屬各醫療機構，委機關各處室：

現將《連云港市老年健康能力提升三年行動計劃（2025—2027年）實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

連云港市衛生健康委員會

2025年10月20日

連云港市老年健康能力提升三年行動計劃（2025—2027年）實施方案

為積極應對人口老齡化國家戰略，全面提升我市老年健康服務能力，滿足老年人不斷增長的多層次、多樣化的健康養老服務需求，增強老年人的健康獲得感、幸福感和安全感，引領全市老年健康事業高質量發展，特制定本方案。

一、總體要求

堅持以人民健康為中心的發展思想，貫徹新時代衛生健康工作方針，優化資源配置，補齊服務短板，推動老年健康工作從“以疾病為中心”的單病專治模式向“以患者為中心”的多病共治模式轉變，打造具有連云港特色的老年健康服務體系。到2027年，老年醫學科建設高質量發展，老年健康服務人才隊伍不斷壯大，醫養結合服務質量不斷提升，健康教育持續深入，老年人多層次、多樣化的健康養老需求基本得到滿足。全市二級及以上公立綜合性醫院老年醫學科應設盡設，基層醫療衛生機構的老年、護理、康復床位占比達到35%，各縣區均設立老年健康指導中心，爭創全國醫養結合示范項目1-2個，依托鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）打造12家老年健康服務中心，全市醫療機構的老年友善醫療機構創建比例達到96%。

二、主要任務

(一）加快老年健康服務體系建設

1.擴充老年醫療服務資源。把老年醫院作為老年健康服務體系的重點，認真落實《江蘇省老年病醫院基本標準（試行）》要求，持續提升各級老年醫院的建設水平和服務質量。各級醫療機構要依據《老年醫學科建設與管理指南（2025年版）》，規范設置門診診室、病房、綜合評估室等，配齊老年醫學科基本設施設備和專業醫師、護士。支持各地引導符合條件的公立醫院轉型為老年醫院。支持專科醫院和達到二級綜合醫院服務能力的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心設置老年醫學科，負責老年常見病、多發病的診治和急性期治療。鼓勵二級以上綜合醫院將老年醫學作為臨床專科能力建設優先支持方向，推動建立區域內老年患者疑難危重轉診會診中心，減少老年患者跨區域就診。

2.發揮老年醫學科平臺作用。鼓勵老年醫學科創新服務模式，開設老年睡眠門診、老年便秘門診、老年認知障礙門診等特色門診，主動吸納內科、腫瘤、中醫、康復、精神心理、護理、藥學、營養等專科組建多學科團隊，開展具有老年醫學特色的多學科聯合診療服務（MDT）。鼓勵老年醫學科發揮平臺作用，通過多學科聯合門診、圍手術期管理、會診等形式，為其他科室老年患者開展衰弱、跌倒、墜床、抑郁、焦慮和認知障礙等高風險因素篩查。

3.夯實基層老年醫療服務網底。各地要支持基層醫療衛生機構增加老年護理、康復床位占比，提升基層老年健康服務能力和水平。支持基層醫療衛生機構根據老年人服務需求，開設康復科、口腔科等科室，強化和拓展老年人健康管理服務功能。推動基層醫療衛生機構通過日間康復、家庭病房、上門巡診等方式，將醫療、護理服務延伸至社區和家庭，為行動不便、需要連續治療、后期康復治療等老年人提供服務。

4.強化失能老年人照護服務。加強護理院建設，鼓勵非建制鄉鎮衛生院增設或轉型為護理院，對社會力量舉辦護理院在區域總量和空間布局上不作限制，支持社會力量連鎖化運營護理院。細化健康照護項目清單、服務標準以及質量評價標準。依托國家基本公共衛生服務項目，發揮市老年健康指導服務中心作用，支持基層醫療衛生機構開展失能老年人健康評估，提供相應的健康照護服務。

5.推廣安寧療護服務。擴大安寧療護服務供給，引導有條件的醫院設立安寧療護科或病區，支持基層醫療衛生機構開展安寧療護服務。組建“醫院-社區-家庭”聯動安寧療護服務體系，形成醫院、社區、居家和醫養結合機構多形式安寧療護服務網絡，為處于生命終末期的老年人提供癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等服務，推動全市安寧療護工作提質擴面。

專欄1 老年健康服務體系建設項目

擴充老年健康服務資源。到2027年，推動建設市級老年醫學區域醫療中心。納入全市新一輪“花果山衛生攀峰計劃”的老年醫學科（老年病科）2-3個，積極創建省級老年醫學（老年病科）重點專科。全市建設縣區級老年健康服務指導中心6家。 提升老年醫療機構建設水平。至2027年，二級以上醫院均能提供多學科聯合診療（MDT）服務，老年醫學科規范開展老年綜合評估（CGA)。 提升基層醫療衛生機構服務能力。到2027年，基層醫療衛生機構老年護理、康復服務床位占比達到35%以上，依托鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設12家老年健康服務中心。 強化失能老年人照護服務。支持非建制鄉鎮衛生院增設或轉型為護理院。到2027年，每個縣區設立1所公立護理院，在市區開展失能老年人照護服務試點。 推進安寧療護工作。到2027年，全市建設安寧療護中心2-3個，設置安寧療護床位的基層醫療衛生機構數量不少于10家。

（二）推動醫養結合服務發展

6.支持開展醫養結合服務。支持各級醫療衛生機構特別是鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）開展醫養結合服務。支持各級各類醫療衛生機構通過協議合作等形式，為養老院、社區日間照料中心、街道養老服務中心、鄉鎮敬老院等提供醫療衛生服務。完善養老機構與醫療機構簽約合作指南，規范簽約合作內容，明確服務合作經費，進一步提升醫養簽約質量。

7.提升醫養結合服務質量。依托緊密型醫聯體，加強縣級及以上醫院與鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的協作，帶動基層醫養結合服務能力提升。發揮市級醫養結合機構示范作用，引導各地積極爭創全國醫養結合示范項目。發揮市老年健康服務指導中心作用，加強對醫養結合服務的質量控制和技術指導。

專欄2 醫養結合服務發展項目

支持醫療機構開展簽約服務。到2027年，醫療衛生機構為轄區的養老院、社區日間照料中心、街道養老服務中心、鄉鎮敬老院等提供醫療衛生服務實現“應簽盡簽”。 推進醫養結合事業發展。到2027年，爭創全國醫養結合示范縣區1-2個、醫養結合示范機構2-3個。

（三）提升老年健康管理水平

8.拓展基層醫療機構服務內容。加強全市65歲及以上老年人健康管理，健全健康檔案，優化體檢內容。各地要支持家庭醫生團隊為簽約的老年人提供健康管理、治療、康復和照護方案。在市區試點實施資源更加聚焦的“健康包”服務，為老年人提供“基礎健康包”、“升級健康包”（功能評估+康復+居家護理等）。完善健康養老社區“15分鐘健康服務圈”，在社區公共空間試點設置“健康自助檢測點”，提供血糖、血壓、體脂、握力等免費測量服務。

9.加強老年人預防保健。支持基層醫療衛生機構開展慢性病管理，為老年人提供個性化、全方位的服務，促進老年人形成健康科學的生活方式。在市區范圍開展65歲及以上老年人“口腔健康、營養改善”等篩查行動。逐步推進阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病早期篩查和健康指導，逐步建立“老年健康危險因素干預、疾病早發現早診斷早治療、失能預防”三級預防體系，形成“醫防融合、社區為主、居家可及”的服務閉環。

10.提升老年人健康素養。鼓勵各級醫療機構通過舉辦健康講座、專家義診、發放宣傳資料等多種形式，采取老年人易于接受和理解的方式，向老年人普及常見病防治、康復等健康知識，幫助老年人了解疾病的成因、癥狀、診療方法及預防措施。支持醫療機構為老年人提供個性化的心理咨詢和心理治療服務，幫助老年人緩解焦慮、抑郁等情緒，增強心理韌性。

專欄3 老年人健康管理提升項目

推進老年人健康體檢。到2027年，65歲及以上老年人規范健康管理率達到75%。 實施老年口腔健康+營養改善專項行動。基層醫療衛生機構2025—2027年，分別為市區不少于2萬、3萬、4萬名65歲及以上老年人提供老年口腔篩查和營養改善服務。篩查異常的老年患者轉診率達80%以上。 實施老年健康素養提升行動。到2027年，老年人健康素養水平達到45%以上。

（四）提升老年健康服務能力

11.加大人才培養力度。各地要注重整合資源，逐步建立一支包含醫療、護理、康復、養老、社工及智能技術等不同專業背景成員組成的多學科協作（MDT）人才隊伍。支持各醫療機構探索設立“銀齡首席專家”崗位，推動各醫療機構加強與省內外醫療機構、醫學類院校在老年健康人才培養等方面的深度合作。引導和支持本地職業院校、本科院校等設置醫養照護與管理職業本科專業。完善“培訓+實訓+繼續教育”的分層分類培訓模式，每年舉辦2—4期老年適宜護理技術培訓班，為老年醫學人才提升專業技能提供保障。

12.發揮中醫養生保健作用。在全市推廣老年人中醫體質辨識與健康調養服務。支持各中醫醫院與養老機構合作，將中醫藥從醫院科室延伸到社區和家庭，形成“防-治-康-養”全鏈條的中醫藥特色服務體系，增強地域文化辨識度。推廣針灸、推拿、食療、功法養生等適宜技術，積極探索“中醫藥+康養”醫養結合新模式。

13.發展老年康復服務。加強醫療機構康復科和基層康復站點建設，重點發展神經、骨科、心肺等老年常見病、多發病的康復服務，建立“醫院——社區——家庭”無縫銜接的康復服務鏈。選擇市區若干社區試點開展認知障礙早期篩查、宣傳教育、家庭支持、社區康復和照護培訓等系列服務，形成可推廣的干預模式。

專欄4 老年健康服務能力提升項目

強化人才培訓基地建設。到2027年，組建市級老年醫學人才培訓基地4個以上、實習基地6個。 加強老年健康人才規范化培訓。每年培訓醫生、護士、老年護理員1000人次以上。 推進老年人中醫藥健康服務。到2027年，65歲及以上老年人中醫藥健康管理率達80%以上。 推進老年康復工作。到2027年，基層醫療衛生機構提供康復服務覆蓋率達50%以上。

（五）發展特色老年健康服務

14.開展老年用藥服務指導。各地要圍繞安全、可及、連續、個性化四大核心目標，突出慢病老人、失能臥床老人、多重用藥等三類老人群體，開展科學用藥宣傳，構建醫院、社區、家庭三級協同服務體系，突出慢病老人、失能臥床老人、多重用藥等三類老人群體，開展科學用藥宣傳。鼓勵委各直屬醫院設立藥師門診，為65歲及以上患有多種疾病、需要長期“多重用藥”的老年人提供科學用藥指導，確保患者的整體治療方案更加合理。

15.提升“互聯網+老年健康”服務水平。發揮全民健康信息平臺與居民健康檔案管理系統作用，推動醫療機構開展面向養老機構的遠程健康咨詢和醫療服務，實現預約轉診、遠程會診、數據共享、服務結算一體化。支持公立醫院及基層醫療衛生機構開展“互聯網+護理”等服務項目，建成線上線下一體化、標準化的健康養老綜合服務體系。

16.改善老年人看病就醫體驗。在全市二級以上公立醫院開設“一站式”窗口，推廣門診4C、住院4N服務，為80歲以上老年人提供伴醫服務。推進“環境賦能”的老年友好環境建設，全面開展老年醫院防滑地面、無障礙通道、適老化衛生間、低位服務臺等“適老化”改造。推動處方系統與藥房配送系統對接，減少患者取藥等候時間。積極推行中藥飲片代煎、藥物配送、用藥咨詢等服務，方便老年人就近配備慢性病常用藥物。

專欄5 老年健康服務優化項目

提供老年用藥服務指導。每年為老年患者提供免費用藥咨詢指導服務6000人次以上。 改善老年人看病就醫體驗。到2027年，在委屬醫院全覆蓋的基礎上，推動“一站式”窗口、門診4C、住院4N服務等項目由市區向縣區延伸。 推進老年友善醫療機構建設。到2027年，確保省級老年友善醫療機構達標率達到96%，優秀率達到35%以上。

三、保障措施

各地各單位要堅持“積極老齡觀、健康老齡化”的發展理念，充分認識加強老年健康工作的重要性，加強方案組織實施，明確年度目標，確保各項任務和工作舉措落地落細落到位。要不斷健全老年健康服務網絡體系，支持老年醫學科發展，加強老年健康專業人才隊伍建設，加大政策支持力度，強化資金保障。要加強財政資金監管，確保專款專用。要廣泛宣傳老年健康工作政策，營造全社會共同關心老年健康的良好氛圍。