區疾控中心、各社區衛生服務中心：

為進一步規范和推進我區慢性病患者及其高危人群自我管理工作，探索預防高血壓、糖尿病干預技術，根據《江蘇省慢性病患者自我管理項目實施方案》（蘇疾控〔2020〕221 號）文件要求，結合我區實際工作，研究制定了《連云區慢性病患者自我管理項目實施方案》。現將《方案》印發給你們，請各單位按照方案要求，做好項目組織、人員培訓、小組活動、效果評估等各項工作。

附件：連云區慢性病患者自我管理項目實施方案

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連云區衛生健康委員會　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020年8月5日

附件

連云區慢性病患者自我管理項目實施方案

隨著社會經濟的發展、居民生活水平的提高、生活方式的改變及環境因素和人口老齡化，高血壓、糖尿病、骨質疏松等慢性病患病率呈快速上升趨勢，成為危害居民健康的主要問題。

慢性病患者自我管理，通過系列健康教育課程，教給患者自我管理所需知識、技能及和醫生交流技巧，幫助慢性病患者在社區醫生幫助下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面問題。國內外實踐表明，在衛生保健人員協助下，慢性病患者通過學習慢性病防控知識、科學運動、合理膳食、情緒調整、醫患溝通和藥物使用等技能，積極參與疾病自我管理，對于控制病情、防止并發癥發生具有積極作用。2020年，為更好開展全區慢性病患者自我管理項目工作，制訂本實施方案。

一、工作目標

結合基本公共衛生服務項目中高血壓、糖尿病健康管理及老年人健康管理工作要求，通過醫聯體建設和家庭醫生簽約服務等形式，建立醫防結合工作機制，按照方案開展慢性病自我管理小組活動和效果評估工作。自我管理活動開展后，提高參與自我管理小組的慢性病患者血壓、血糖控制率，提高衛生服務人員服務能力，提高患者衛生服務滿意度，改善參與自我管理小組的慢性病患者健康狀況。

二、工作內容

（一）建立醫防結合工作機制

區疾控中心作為慢性病自我管理項目管理單位、技術指導單位，確定開展項目的社區衛生服務中心，建立醫防結合工作模式和機制，明確社區衛生服務中心、區疾控中心慢性病自我管理工作職責和任務。

（二）自我管理小組活動組織實施

1、小組活動類別。包括高血壓、糖尿病兩個自我管理小組。

2、活動對象和人數。參與自我管理小組活動成員為社區明確診斷的高血壓和糖尿病患者，年齡60歲以上，不超過75歲的老年人，具有生活自理能力和較好理解力，參與小組活動依從性和意愿較高。每個自我管理小組以12-15人為宜。小組類別由各社區衛生服務中心結合當地實際確定。

3、小組類別分配。根據省級分配名額，連云區共需建立9個小組，根據各社區衛生服務中心自愿原則，墟溝中心2個高血壓小組，濱海中心2個高血壓小組，陶庵中心1個高血壓小組、1個糖尿病小組，云山中心2個高血壓小組，板橋中心1個高血壓小組。

4、活動內容和形式。參考中國疾控中心《慢性病患者自我管理實踐-高血壓》，江蘇省疾控中心《2型糖尿病社區綜合管理實用技術》自我管理課程，組織開展高血壓、糖尿病類別小組活動，活動內容主要包括幫助高血壓和糖尿病患者掌握合理膳食、運動鍛煉等技能，學會制訂行動計劃，解決健康問題，提高醫患溝通等能力。活動形式突出“組員參與”“自我管理”互動方式。自我管理小組每個小組設組長2名，一名為社區醫生，一名為自我管理小組活動參與者。組長組織開展小組活動前要經自我管理小組長培訓、試講和考核合格后，方可帶領組員開展小組活動。

5、課時和頻次。每個自我管理小組活動10次，每位組員參加活動不少于8次，每次活動時間60分鐘左右。每次活動前自我管理小組長要根據活動課程內容準備姓名卡、掛圖、白板、水筆、簽到表、活動記錄表等材料，參加活動小組成員要簽到，每次活動結束小組長填寫自我管理小組活動記錄表。

為保證小組成員參與活動積極性和出勤率，小組活動應根據當地居民活動安排等具體特點，每周組織開展1次小組活動，所有活動應在10月底完成。

6、活動的效果評估。自我管理小組活動前填寫項目知情同意書并開展基線調查，活動后評估參與者。調查評估內容包括基本情況、慢性病自我管理知識知曉情況、自我管理相關行為、健康狀況、體格測量等，以便發現問題，進一步改進活動內容和形式。調查問卷通過電子問卷形式填寫。

三、組織管理和經費支持

（一）組織管理

1、區疾控中心：建立醫防結合工作機制，落實項目工作實施方案；組織培訓、指導項目社區衛生服務中心慢性病自我管理小組活動，督導和質量控制項目工作；組織開展項目效果評估調查，完成數據質控工作；收集項目工作材料，提交市疾控中心。

2、社區衛生服務中心：做好項目社區動員，招募慢性病自我管理小組成員，組織開展自我管理小組活動，完成項目效果評估調查，收集項目工作材料。

（二）質量控制

1、區疾控中心開展自我管理小組小組長培訓、試講、考核工作。

2、區疾控中心技術指導各小組第一次自我管理小組活動。

（三）經費支持

根據中央轉移支付財政公共衛生項目經費支持（0.6萬元/小組）每個自我管理小組開展活動，區疾控中心安排項目經費支持相關社區衛生服務中心自我管理小組開展活動（自我管理小組數量×0.6萬元），經費可用于項目工作人員培訓、材料印刷、自我管理小組活動等。

四、評價指標

1、工作過程評價指標。自我管理小組數、小組活動次數、小組成員人數、參與次數；小組簽到表和活動記錄表；活動照片和視頻；項目總結。

2、項目效果和滿意度評價指標。自我管理小組效果評價，包括知識、態度、行為、健康狀況變化情況；血糖、血壓、體重控制情況等；參與者的自我管理小組活動滿意度。

五、時間安排

1、2020年8月，制定省項目工作實施方案。

2、2020年8月，培訓慢性病自我管理工作骨干人員和小組長，制作、下發小組活動教材和小組活動干預工具。

3、2020年月8-10月，完成自我管理小組活動前基線調查、10次自我管理小組活動和活動結束后評估調查；各級疾控中心技術指導項目工作。

4、2020年10月，總結項目工作經驗，分析項目評估數據，撰寫項目總結報告。