區(qū)疾控中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

為進(jìn)一步規(guī)范和推進(jìn)我區(qū)慢性病患者及其高危人群自我管理工作，探索預(yù)防老年人跌倒、骨質(zhì)疏松干預(yù)技術(shù)，根據(jù)《江蘇省慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案》（蘇疾控〔2020〕221號(hào)）、連云港市衛(wèi)生健康委、連云港市財(cái)政局《關(guān)于下達(dá)2020年中央財(cái)政重大傳染病防控補(bǔ)助資金的通知》（連衛(wèi)財(cái)務(wù)〔2020〕84號(hào)、連財(cái)社〔2020〕163號(hào)），現(xiàn)將《連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各單位按照方案要求，做好項(xiàng)目組織、人員培訓(xùn)、小組活動(dòng)、效果評(píng)估等工作。

附件：連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 連云區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2021年9月8日

附件

連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、居民生活水平的提高、生活方式的改變及環(huán)境因素和人口老齡化，高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等慢性病患病率呈快速上升趨勢(shì)，成為危害居民健康的主要問(wèn)題。

慢性病患者自我管理，通過(guò)系列健康教育課程，教給患者自我管理所需知識(shí)、技能及和醫(yī)生交流技巧，幫助慢性病患者在社區(qū)醫(yī)生幫助下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，在衛(wèi)生保健人員協(xié)助下，慢性病患者通過(guò)學(xué)習(xí)慢性病防控知識(shí)、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理膳食、情緒調(diào)整、醫(yī)患溝通和藥物使用等技能，積極參與疾病自我管理，對(duì)于控制病情、防止并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用。2021年為更好開(kāi)展全區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目工作，制訂本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中高血壓、糖尿病健康管理及老年人健康管理工作要求，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等形式，建立醫(yī)防結(jié)合工作機(jī)制，按照方案開(kāi)展慢性病自我管理小組活動(dòng)和效果評(píng)估工作。自我管理活動(dòng)開(kāi)展后，提高衛(wèi)生服務(wù)人員服務(wù)能力，提高患者衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度，改善參與自我管理小組的慢性病患者健康狀況。

二、工作內(nèi)容

（一）建立醫(yī)防結(jié)合工作機(jī)制

區(qū)疾控中心作為慢性病自我管理項(xiàng)目管理單位、技術(shù)指導(dǎo)單位，確定開(kāi)展項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)防結(jié)合工作模式和機(jī)制，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)疾控中心慢性病自我管理工作職責(zé)和任務(wù)。

（二）自我管理小組活動(dòng)組織實(shí)施

根據(jù)省疾控要求，連云區(qū)開(kāi)展預(yù)防老年人跌倒、骨質(zhì)疏松兩個(gè)類(lèi)別活動(dòng)，小組類(lèi)別由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合實(shí)際確定。全區(qū)共建立8個(gè)慢性病自我管理小組。

1、活動(dòng)對(duì)象和人數(shù)。參與自我管理小組活動(dòng)成員為社區(qū)內(nèi)骨質(zhì)疏松高危人群以及60歲以上老年人，具有生活自理能力和較好的理解力，年齡不超過(guò)75周歲，參與小組活動(dòng)依從性和意愿較高。每個(gè)自我管理小組以12-15人為宜。

2、活動(dòng)內(nèi)容和形式。參考江蘇省疾控中心《骨質(zhì)疏松社區(qū)綜合干預(yù)實(shí)用技術(shù)》和《預(yù)防老年人跌倒自我管理活動(dòng)工作人員手冊(cè)》自我管理課程，組織開(kāi)展骨質(zhì)疏松和預(yù)防老年人跌倒類(lèi)別小組活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容主要包括幫助骨質(zhì)疏松癥高危人群及患者、老年人掌握合理膳食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和預(yù)防跌倒等技能，學(xué)會(huì)制訂行動(dòng)計(jì)劃，解決健康問(wèn)題，提高醫(yī)患溝通等能力。活動(dòng)形式突出“組員參與”“自我管理”互動(dòng)方式。自我管理小組每個(gè)小組設(shè)組長(zhǎng)2名，一名為社區(qū)醫(yī)生，一名為自我管理小組活動(dòng)參與者。組長(zhǎng)組織開(kāi)展小組活動(dòng)前要經(jīng)自我管理小組長(zhǎng)培訓(xùn)、試講和考核合格后，方可帶領(lǐng)組員開(kāi)展小組活動(dòng)。

3、課時(shí)和頻次。每個(gè)自我管理小組活動(dòng)10次，每位組員參加活動(dòng)不少于8次，每次活動(dòng)時(shí)間60分鐘左右。每次活動(dòng)前自我管理小組長(zhǎng)要根據(jù)活動(dòng)課程內(nèi)容準(zhǔn)備姓名卡、掛圖、白板、水筆、簽到表、活動(dòng)記錄表等材料，參加活動(dòng)小組成員要簽到，每次活動(dòng)結(jié)束小組長(zhǎng)填寫(xiě)自我管理小組活動(dòng)記錄表。

為保證小組成員參與活動(dòng)積極性和出勤率，小組活動(dòng)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窕顒?dòng)安排等具體特點(diǎn)，每周組織開(kāi)展1次小組活動(dòng)，所有活動(dòng)應(yīng)在12月底完成。

4、活動(dòng)的效果評(píng)估。自我管理小組活動(dòng)前填寫(xiě)項(xiàng)目知情同意書(shū)并開(kāi)展基線(xiàn)調(diào)查，活動(dòng)后評(píng)估參與者。調(diào)查評(píng)估內(nèi)容包括基本情況、慢性病自我管理知識(shí)知曉情況、自我管理相關(guān)行為、健康狀況、體格測(cè)量等，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和形式。調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)電子問(wèn)卷形式填寫(xiě)。

5、小組類(lèi)別分配。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自愿原則，選擇活動(dòng)類(lèi)別。

活動(dòng)類(lèi)別（數(shù)量） 單位	預(yù)防老年人跌倒小組（個(gè)）	骨質(zhì)疏松小組（個(gè)）
墟溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1	1
連云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1
板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1
高公島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1
連島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		1
云山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		1
宿城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		1

三、組織管理和經(jīng)費(fèi)支持

（一）組織管理

1、區(qū)疾控中心：建立醫(yī)防結(jié)合工作機(jī)制，落實(shí)項(xiàng)目工作實(shí)施方案；組織培訓(xùn)、指導(dǎo)項(xiàng)目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組活動(dòng)，督導(dǎo)和質(zhì)量控制項(xiàng)目工作；組織開(kāi)展項(xiàng)目效果評(píng)估調(diào)查，完成數(shù)據(jù)質(zhì)控工作；收集項(xiàng)目工作材料，提交市疾控中心。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：做好項(xiàng)目社區(qū)動(dòng)員，招募慢性病自我管理小組成員，組織開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)，完成項(xiàng)目效果評(píng)估調(diào)查，收集項(xiàng)目工作材料。

（二）質(zhì)量控制

1、區(qū)疾控中心開(kāi)展自我管理小組小組長(zhǎng)培訓(xùn)、試講、考核工作。

2、區(qū)疾控中心技術(shù)指導(dǎo)各小組第一次自我管理小組活動(dòng)。

（三）經(jīng)費(fèi)支持

根據(jù)中央轉(zhuǎn)移支付財(cái)政公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持（0.6萬(wàn)元/小組）每個(gè)自我管理小組開(kāi)展活動(dòng)，區(qū)疾控中心安排項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我管理小組開(kāi)展活動(dòng)（自我管理小組數(shù)量×0.6萬(wàn)元），經(jīng)費(fèi)可用于項(xiàng)目工作人員培訓(xùn)、材料印刷、自我管理小組活動(dòng)等。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、工作過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)。自我管理小組數(shù)、小組活動(dòng)次數(shù)、小組成員人數(shù)、參與次數(shù)；小組簽到表和活動(dòng)記錄表；活動(dòng)照片和視頻；項(xiàng)目總結(jié)。

2、項(xiàng)目效果和滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)。自我管理小組效果評(píng)價(jià)，包括知識(shí)、態(tài)度、行為、健康狀況變化情況；血糖、血壓、體重控制情況等；參與者的自我管理小組活動(dòng)滿(mǎn)意度。

五、時(shí)間安排

1、2021年8月，制定連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目工作實(shí)施方案。

2、2021年9月，培訓(xùn)慢性病自我管理工作骨干人員和小組長(zhǎng)，制作、下發(fā)小組活動(dòng)教材和小組活動(dòng)干預(yù)工具。

3、2021年月9-12月，完成自我管理小組活動(dòng)前基線(xiàn)調(diào)查、10次自我管理小組活動(dòng)和活動(dòng)結(jié)束后評(píng)估調(diào)查；區(qū)疾控中心技術(shù)指導(dǎo)項(xiàng)目工作。

4、2021年12月，總結(jié)項(xiàng)目工作經(jīng)驗(yàn)，分析項(xiàng)目評(píng)估數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告。