為了解連云區近五年來居民慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)的流行動態、社區環境支持和衛生服務與資源的相關狀況，綜合評估五年來全區慢性病綜合防控效果，確定今后一段時間連云區居民健康優先解決的問題，為制定我區慢性病綜合防控規劃提供依據。為全面掌握我區慢性病的患病及主要危險因素的分布情況，我區于2021年9月開展了慢性病及其危險因素流行現狀調查，并結合人口數據、社會經濟、環境狀況、衛生狀況、死因監測、心腦血管監測等資料，撰寫完成了《連云區2021年慢性病及社會影響因素狀況報告》，報告如下：

一、一般情況

2020年末，連云區轄區戶籍總人口133761人，其中男性67054人（占50.13%），女性66707人（占49.87%）。60歲以上人口32054人（占23.96%），較2015年（20.23%）增長18.44%。少年撫養系數為25.81%（20868/80839），老年撫養系數為39.65%（32054/80839），社會撫養系數為65.47%（52922/80839），醫學敏感人口為37.17%（49716/133761），依據主要人口指標數據提示，60歲以上老年人口數占全部人口23.96%，數據表明我區進入人口老齡化社會，因此老年人將是社區衛生的主要服務對象。

二、疾病譜特點

1.死因分析：

2020年共上報戶籍死亡總數為768例，戶籍人口粗死亡率為574.16/10萬。其中男性死亡417例，粗死亡率為621.89/10萬，女性死亡351例，粗死亡率為526.18/10萬。

2020年，連云區居民人均期望壽命為84.11歲，男性人均期望壽命為82.23歲，女性人均期望壽命為85.93歲。

2020年死亡居民中，連云區居民死因順位前五位依次為：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、損傷和中毒、呼吸系統疾病。

2.主要慢性病患病情況

2.1惡性腫瘤

2020年，連云區共報告惡性腫瘤451例，報告發病率337.16/10萬，其中，男性250例，報告發病率為372.83/10萬，女性201例，報告發病率為301.31/10萬。男女報告發病比例為1.24。腫瘤發病前五位第一位是肺癌，其次是甲狀腺癌、結直腸癌、乳腺癌和胃癌。

2020年，連云區報告因惡性腫瘤死亡274例，報告腫瘤死亡率204.84/10萬，，其中，男性死亡161例，報告死亡率240.10/10萬，女性死亡113例，報告死亡率169.40/10萬。惡性腫瘤報告死亡率以肺癌最高，其次為肝癌、胃癌、結直腸癌和食管癌，其中，男性惡性腫瘤死亡前五位依次是：肺癌、肝癌、胃癌食管癌和胰腺癌；女性惡性腫瘤死亡前五位依次是：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、肝癌和食管癌。

2.2心腦血管疾病

2020年全區共上報心腦血管疾病838例，報告發病率626.49/10萬；其中，男性520例，發病率775.49/10萬，女性318例，發病率476.71/10萬；心血管疾病183例，發病率為136.81/10萬，腦血管疾病655例，發病率為489.68/10萬。

2020年全區共報告心腦血管疾病死亡166例，死亡率為124.10/10萬；其中，心血管疾病死亡86例，死亡率為64.29/10萬；腦血管疾病死亡80例，死亡率為59.81/10萬。

2.3高血壓

2021年調查顯示我區18歲以上人群高血壓患病率30.24%（1659/5342），30歲以上人群知曉率68.90%（3205/4652）；35歲以上人群患病率38.84%（1565/4029）。

2.4糖尿病

2021年調查顯示我區18歲以上人群糖尿病患病率8.97%（492/5342），18歲以上人群知曉率56.01%(2992/5342)，35歲以上人群患病率11.81%（476/4029）。

2.5血脂異常

2021年調查顯示我區18歲以上人群血脂異常患病率30.06%（343/1141）、知曉率29.31%（1608/5486），35歲以上人群患病率34.21%（298/871）。

三、行為危險因素現況

2021年9月在全區8個街道開展了慢性病及其危險因素監測工作。本次慢性病及其危險因素調查共有效調查5486人，其中男性2654人，女性2832人，男女比例0.94。18歲以上人群占97.38%，35歲以上人群占73.44%，60歲以上人群占28.29%，各年齡組分布與調查方案基本相同。具體結果如下：

1.主要慢性病患病情況

2021年連云區主要慢性病的患病情況詳見表24所示，高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中、COPD、、哮喘、惡性腫瘤的患病率均為調查所得數據。高血壓是我區的主要慢性病之一，其患病率居各種慢性病之首，其次分別為血脂異常、糖尿病、COPD、腦卒中、哮喘、腫瘤和冠心病。

2021年連云區主要慢性病患病情況

疾病 名稱	全人群			18歲及以上			35歲及以上			18-50歲
	患病數	患病 率(%)		患病數	患病 率(%)		患病數	患病 率(%)		患病數	患病 率(%)
高血壓	1659	30.24		1657	31.02		1565	38.84		345	12.92
糖尿病	492	8.97		492	9.21		476	11.81		77	2.88
血脂異常	347	29.56		343	30.06		298	34.21		125	21.93
冠心病	50	0.91		50	0.94		49	1.22		8	0.30
腦卒中	118	2.15		117	2.19		112	2.78		12	0.45
COPD	143	2.61		143	2.68		128	3.18		32	1.20
哮喘	85	1.55		84	1.57		80	1.99		15	0.56
腫瘤	72	1.31		72	1.35		68	1.69		17	0.64

2.主要危險因素

本次調查顯示，我區15歲以上人群吸煙率為19.87%（1090/5486），男性人群吸煙率為39.34%（1044/2654），女性人群吸煙率為1.62%（46/2832）；飲酒率為32.61%（1789/5486），男性人群飲酒率為57.08%（1515/2654），女性人群飲酒率為9.68%（274/2832）；超重38.30%（2101/5486）；肥胖17.12%（939/5486）；人均每日食鹽攝入量6.65克，≥6克的人群占51.11%；人均每日食油攝入量24.11克；成年人每日鍛煉人群的比例達到62.10%（3407/5486）。

3.相關知識知曉情況

我區15歲以上人群身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂、重點慢性病核心知識、營養標簽知曉率分別為93.84%、95.86%、53.14%、65.97%、44.68 %、29.31%、70.93%、49.45%。

四、存在的主要衛生問題

1.人口老齡化問題越來越嚴重

隨著平均期望壽命的延長，我區人口老齡化趨勢越來越明顯，2020年全區60歲以上人口32054人（占23.96%），較2015年（20.23%）增長18.44%，我區已經進入中度老齡化社會，并加速向重度老齡化過渡。老年撫養、社會撫養負擔較重，醫學敏感人口較多，老年人群的健康管理已成為社區衛生服務的重點工作。

2.高血壓、糖尿病等慢性病仍是影響我區居民的主要疾病

本次調查顯示，高血壓和糖尿病仍是影響我區居民的主要疾病。而由于高血壓、糖尿病與冠心病、腦血管疾病、腎臟疾病關系密切，因此高血壓病和糖尿病仍是我區現階段應首要控制的疾病。

3.慢性病所導致的死亡已遠遠超過其他疾病

惡性腫瘤、心腦血管病近年來一直牢牢占據我區死因譜的前兩位，四類主要慢性病（惡性腫瘤、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸性疾病）早死概率為9.00%。惡性腫瘤和心腦血管病的高發病率和高死亡率，除與環境、飲食、遺傳和醫療診斷檢出水平提升等因素相關外，也與居民不良生活方式有關（吸煙、飲酒、缺乏運動等），提示需要進一步加強環境保護和食品污染物控制，普及健康知識，促進健康行為形成。

4.健康知識、健康意識、健康促進行為有待進一步提高

盡管我區居民的慢性病患病率高，但對相關健康知識的認知度和健康行為形成率不高，但比2015年有所改善。我區居民主要的行為危險因素為體育鍛煉過少、靜坐時間過長、吸煙、超重或者肥胖、飲酒等。特別是體育鍛煉，15歲及以上居民從不鍛煉率達37.90%，應引起重視。居民對于重點慢性病的核心知識知曉率為70.93%，血壓、身高、體重、腰圍知曉率較高，但血糖、血脂、營養標簽知曉率相對較低。結果提示，我區居民健康知識、健康意識、健康促進行為均有待進一步提高。

5.社區衛生服務供需矛盾有待進一步改善

我區有7家社區衛生服務中心及2家社區衛生服務站，無區級醫院，基層慢性病防治人員缺乏，各社區衛生服務中心專職從事慢性病防治的專業人員也較少，都是在兼職做慢病防治工作，導致慢性病管理人員超負荷工作；管理人員調動頻繁，對轄區病患的管理影響較大。也是導致居民對社區衛生服務信任度低的原因之一，在一段時間內將制約著社區衛生服務的發展。

五、社區優先干預人群和干預策略

（一）優先干預人群

1.老年人群

我區人口老齡化趨勢越來越嚴重，由此帶來老年人群的健康問題也越來越突出，也是社區優先需要干預的人群，需進一步加強老年人健康管理與健康指導。

2.高血壓、糖尿病等慢性病病人

高血壓病、糖尿病是目前影響我區居民健康的主要疾病，應確定高血壓病、糖尿病病人為社區優先干預人群。其中，高血壓病防治是社區首要干預內容。

3.慢病高危人群

慢病高危人群為滿足以下情況之一者：現在吸煙者；腰圍男性≥90cm，女性≥85cm者；正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP：85～89mmHg）；血脂異常者（血總膽固醇（TC）邊緣升高≥5.18mmol/L或血甘油三酯（TG）升高≥2.26mmol/L）；空腹血糖受損者（6.1mmol/L≤空腹血漿葡萄糖（FBG）<7.0mmol>）。 \r\n 　 　 \r\n 　 　

（二）干預措施

1.人口老齡化的應對措施

我區人口老齡化趨勢越來越嚴重，由此帶來老年人群的健康問題也越來越突出，也是社區優先需要干預的人群，需加強老年人健康管理。重點關注以下問題：第一，慢性病老年人。患有高血壓、糖尿病等慢性病的老年人納入國家基本公共衛生服務項目慢性病健康管理。第二，老年人一般人群。每年對65歲以上老年人進行免費健康體檢，結合問診和老年人健康狀況自評情況，對其進行健康評估，根據評估結果結合體格檢查進行分類處理，對已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入慢性病患者健康管理；對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查并進行健康指導。第三，老年人心理健康。可協同社區其它機構，增加老年人在社區內社會交往活動，同時開展多種多樣的老年人社區服務，如鄰里互助小組，志愿者幫護小組等，增加來自于社區的社會支持。第四，加快推進醫養聯合體建設。深化醫養結合簽約服務，推進醫療養老共建體建設，為機構內的老年人建立健康檔案、開通服務熱線、定期巡診等服務，提供體檢、診療、轉診、康復、營養保健等醫療救治綠色通道；區福利中心和康爾家護理院分別與市東方醫院簽訂醫聯體協議，享受市東方醫院綠色雙向轉診，方便老人得到最快最準確的治療。

2.社區優先干預的主要疾病

高血壓是我區居民罹患的最主要慢性病，它既是一種獨立的疾病，又是糖尿病、腦卒中和冠心病等慢病的獨立危險因素，高血壓病、糖尿病是目前影響我區居民健康的主要疾病，應確定高血壓病、糖尿病病人為社區優先干預人群，其中高血壓病防治是首要干預內容。結合我區實際情況，在全區推行慢性病管理新模式：一是繼續加大H型高血壓篩查力度，免費發放高血壓藥，提高高血壓患者服藥依從性；二是開展高質量慢性病自我管理小組活動。讓患者通過學習，了解自身疾病，掌握自我管理疾病的知識和改變生活方式的技巧，提高患者的自我管理能力，將患者培養成“慢病醫生”。三是擴大實施“互聯網+慢性病管理”項目。以高血壓、糖尿病等慢性病防治管理為突破口，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的慢性病分級診療模式，建立防治結合、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防治體系；為高血壓和糖尿病患者提供個體化健康服務包、組織慢性病患者自我管理小組活動、強化對慢性病患者的健康教育與隨訪管理，確保國家基本公共衛生服務項目中的高血壓、糖尿病患者健康管理工作有效開展；激發基層醫療衛生人員工作積極性，促進家庭簽約服務落到實處；構建互聯網＋慢性病信息化共享平臺，實現信息共享和互聯互通，為簽約患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務；探索政府、社會和個人合理分攤醫療費用的機制，提高慢性病患者參與意識和獲得感。

3.高危人群的干預措施

對吸煙、喝酒、高鹽、高能、高脂飲食、超重/肥胖、有家族遺傳史、精神長期緊張的高危人群給予有針對性健康教育處方，力爭改變其高危行為；定期開展針對高危人群的健康檢查，特別是年齡在35歲以上的高危人群定期測血壓、血糖，從中篩查高血壓、糖尿病患者，做到早發現、早診治，降低慢性病的危害。

4.公共衛生行動措施

（1）繼續加強衛生信息化建設

繼續提升全區醫療機構信息化水平，加速實現醫療機構之間醫療服務信息互聯互通，整合區域衛生信息資源，融合衛生和人口信息系統，為進一步提升醫療服務能力提供強大的信息技術支撐和保障。一是提升區域健康信息平臺功能。在基層醫療信息系統已經實現全面覆蓋的基礎上，進一步強化系統功能，在藥品管理、醫防結合、健康管理、慢性病患者管理等功能模塊方面取得突破。完善基本醫療信息系統和電子健康檔案的互聯互通，強化數據完整性和關聯性。二是提升慢性病管理系統功能。打造“政府為主導、家庭為基礎、信息為紐帶”的慢性病綜合防控體系，推動慢病大數據分析。開展慢病無線上門隨訪，更好地服務慢病患者。

（2）繼續加強社區衛生服務機構軟硬件建設

進一步完善衛生服務機構設置規劃，扎實構建15分鐘健康服務圈，積極開展“優質服務示范社區衛生服務中心”創建等活動。一是深化一體化管理模式。通過委托管理、購買服務等方式，全面實施轄區醫院與社區衛生服務機構人才管理、基本醫療、健康管理、藥品使用、績效考核等方面的一體化管理，規范社區衛生服務一體化管理，充分利用醫院資源和平臺輻射帶動社區醫療服務能力水平提升。完善社區藥品監管和基本藥物調劑保供機制，保障居民基本醫療服務需求。二是構建分級診療新模式。根據“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”要求，探索建立醫療衛生機構分工協作機制。以技術、人才、管理、利益為紐帶，深化市東方醫院醫聯體、海濱療養院康聯體建設，積極探索綜合醫院與社區衛生服務中心運作新模式，促進優質醫療資源縱向流動。推動建立有利于分級診療的醫保、價格、人事管理、收入分配和醫學教育等政策制度，促進雙向轉診、分級診療。三是完善激勵機制。完善醫生績效分配制度，建立優績優酬、多勞多得的績效考核制度。四是提升家庭醫生簽約服務質量。以履約服務和提升內涵為落腳點，加強全科醫生團隊和家庭醫生契約式服務。按照“層次分明、種類合理、特色明顯、內容豐富，適應不同人群”的原則，以老、慢、病、殘、婦、幼和特扶家庭、低保戶為重點人群，推行菜單式、個性化服務，提升醫療衛生的感受度和認可度。

針對我區醫務人員的人力資源配備相對較低等方面，進一步暢通招聘引進、培養培訓、定向資助等渠道，充實和加強社區衛技隊伍力量，組織社區醫生骨干到市屬醫院開展脫產實踐技能跟班培訓，具體建議如下：一是定期進行人力資源規劃。隨著經濟和社會的發展、居民衛生需求的變化以及社區實際衛生問題的種類和出現頻數的改變，要定期地進行人力資源的合理規劃。二是適當地增加護士的數量，調整醫護比。根據世界衛生組織2000～2007年的統計，德國、芬蘭、法國、瑞士等國家的醫護比例超過1:2，日本、加拿大、挪威、英國等國的醫護比例都超過l:4。在社區衛生服務中，護士所提供的服務內容幾乎涉及社區衛生服務“六位一體”的各個方面。同時用人單位從成本效率的角度出發，也傾向于雇用護士從事醫療以外的工作。建議我區在確保醫生數量的前提下，按照1:1的標準配備社區護士。三是增加社區醫生中長期培訓的機會。加強社區醫生中長期培訓，有計劃地對其進行社區預防保健知識的補課教育以及健康教育、社會醫學、社區康復等方面的培訓。四是進一步落實人力資源相關政策。政策導向和政策的落實是社區衛生服務政府主導的重要體現。政府的配套政策對穩定社區衛生服務隊伍至關重要。因此需要社區衛生服務人力配套政策切實的支持，包括人事制度、職稱系列、工資福利待遇、晉升獎勵制度等方面。

（3）完善醫療保障體系

一是切實提高醫療資源使用效率，通過醫保、價格等政策引導分級診療，逐步建立醫療等級明確、上下分工協作、急慢分治的分級診療模式。二是強化基本醫療和公共衛生兩大職能，充分發揮其醫療、預防、康復、保健、健康教育、計生指導等“六位”一體的重大作用，提高慢性病患者治療率、控制率和傳染病綜合防控能力。三是注重向預防“轉變”，把疾病治療控制和預防保健結合起來，進一步擴大大病醫保基金結付二類疫苗目錄，做到無病早防，切實提高群眾的健康水平。

慢性病防控工作是一項長期復雜的社會系統工程，落實慢性病綜合防控工作措施，必須建立長期有效的工作機制。連云區區委、區政府高度重視慢性病的防控工作，將慢性病防治工作納入全區經濟社會發展總體規劃，制訂防治規劃和年度工作計劃，建立目標責任制，實行績效管理；認真研究推進規劃目標實現的政策和措施，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施；大力加強社會動員，形成政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的良好氛圍。