2022年4月17日21時(shí)17分左右，江蘇連云港港口股份有限公司東方港務(wù)分公司在墟溝西作業(yè)區(qū)69泊位“海豐1”輪1艙內(nèi)裝卸膠合板過程中，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）以及市安委辦《關(guān)于調(diào)查連云港港口墟溝西作業(yè)區(qū)“4·17”一起機(jī)械傷害事故的函》要求，5月16日，區(qū)政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)應(yīng)急局、港口公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市場局組成的江蘇連云港港口股份有限公司東方港務(wù)分公司“4·17”車輛傷害一般事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，勘查了事故現(xiàn)場、詢問了相關(guān)人員、調(diào)取了相關(guān)證據(jù)，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，明確了事故責(zé)任單位應(yīng)采取的事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.江蘇連云港港口股份有限公司東方港務(wù)分公司（以下簡稱“東方公司”）：住所：連云港市連云區(qū)中山東路99號(hào)，經(jīng)營范圍：港口貨物裝卸、倉儲(chǔ)服務(wù)等，法定代表人：許賀，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91320703MA1W0XP82K。2021年5月14日取得《中華人民共和國港口經(jīng)營許可證》，有效期至2024年5月13日。其下設(shè)三個(gè)作業(yè)區(qū)，墟溝西作業(yè)區(qū)主要以件雜貨裝卸為主。

2.連云港港口裝卸服務(wù)有限公司（以下簡稱“裝卸公司”）：住所：連云港市連云區(qū)陶庵廟嶺社區(qū)桃林路12號(hào)，經(jīng)營范圍：港口貨物裝卸搬運(yùn)活動(dòng)；勞務(wù)派遣服務(wù)；法定代表人：孫憲春，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913207031390077682。2022年4月30日，取得《勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證》，許可經(jīng)營事項(xiàng)為勞務(wù)派遣經(jīng)營，有效期至2025年4月29日，發(fā)證機(jī)關(guān)為連云區(qū)行政審批局。其下設(shè)十個(gè)分公司，東方公司墟溝西作業(yè)區(qū)裝卸勞務(wù)工作由第十分公司負(fù)責(zé)。

（二）相關(guān)合同簽訂情況

1.合同及協(xié)議簽訂情況：東方公司與裝卸公司簽訂《港口業(yè)務(wù)承發(fā)包合同》，合同約定了裝卸公司承擔(dān)的裝卸及其他業(yè)務(wù)，同時(shí)明確了雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，合同期限為2022年1月1日至2022年12月31日。

2.勞動(dòng)合同簽訂情況：2020年8月1日，裝卸公司和死者楊連平簽訂了《全日制勞動(dòng)合同》，約定其負(fù)責(zé)從事裝卸工作，合同期限為2020年8月1日至2025年9月30日。根據(jù)工作需要，裝卸公司安排楊連平到第十分公司工作。

（三）國家標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)船艙裝卸作業(yè)方面的操作規(guī)范及制度

《機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛安全規(guī)范》（GB 10827-1999）14.2.1一般規(guī)則：駕駛員必須特別注意作業(yè)環(huán)境，包括在附近的其他人員以及固定的或移動(dòng)的物體且必須隨時(shí)提防行人。

《東方港務(wù)分公司墟溝西作業(yè)區(qū)安全操作規(guī)程匯編》第二章第一項(xiàng)規(guī)定，“港口裝卸機(jī)械作業(yè)中應(yīng)做到：通過門機(jī)作業(yè)范圍、超車、倒車、人多、車擠的地方要降低車速，加強(qiáng)瞭望，并鳴喇叭”；第四章第二項(xiàng)規(guī)定“叉車司機(jī)在裝卸船作業(yè)中要確認(rèn)人員站位：貨物起吊、轉(zhuǎn)運(yùn)、碼垛、倒車時(shí)，配合作業(yè)人員的安全站位（不得站于車邊或無躲讓關(guān)位置的作業(yè)死角）”，“裝卸工作業(yè)中要確認(rèn)站立位置：注意現(xiàn)場作業(yè)人員位置，杜絕人機(jī)接觸”。

東方公司《膠合板裝卸工藝規(guī)程》（Q/DFXGX-JHB-2019）中汽船工藝方案要求，裝卸工配備數(shù)為：區(qū)域控制1人、吊口4人、艙內(nèi)2人、指揮手1人。

東方公司《膠合板裝卸安全質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)》（QG/DT-04-2006）進(jìn)船作業(yè)中第一條“港作公司選派專業(yè)班組參與作業(yè)，每道工序人員配備：垛頭2-3人，吊口4-5人，船舶指揮手1人，艙內(nèi)3-4人。操作人員穿戴好防護(hù)用品，船舶指揮手配齊指揮棒、口哨，站位低于腰部以下艙口必須戴好安全帶，吊關(guān)進(jìn)艙前提前通知艙內(nèi)人員（包括加固人員）避讓于安全位置，做到喊鉤先喊人，艙內(nèi)人員未避開吊關(guān)嚴(yán)禁進(jìn)艙來鉤”；“第五條：艙內(nèi)堆碼，應(yīng)嚴(yán)格按照管船指導(dǎo)員對船舶配載情況的交代、作業(yè)中安全質(zhì)量注意事項(xiàng)及特殊要求謹(jǐn)慎操作。班組確定一名工序指揮手為區(qū)域管理員，配備口哨，負(fù)責(zé)艙內(nèi)作業(yè)全過程的安全質(zhì)量管理，包括與艙上指揮手的配合、吊關(guān)進(jìn)艙前的艙內(nèi)人員（加固人員）躲關(guān)、作業(yè)中人員站位的安全性以及監(jiān)控機(jī)械碼艙中的安全質(zhì)量等工作”。

裝卸公司因工作性質(zhì)（裝卸勞務(wù)服務(wù)）未制定本單位安全操作規(guī)程，裝卸公司第十分公司嚴(yán)格按照東方公司墟溝西作業(yè)區(qū)的安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。

（四）現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生地位于東方公司墟溝西作業(yè)區(qū)69泊位“海豐1”輪1艙內(nèi)?！昂ＸS1”輪注冊港為香港，注冊編號(hào)：HK-5334，注冊日期：2020年3月5日。船長183米，寬32米，型深17.5米，總噸位32578噸，船頭朝西，從船頭至船尾依次排序分為5個(gè)船艙，事故發(fā)生在1艙（見圖1）。1艙整體近似六邊形，艙頭部寬10米、艙后部寬29米，里桿、外桿（船艙靠近陸側(cè)為里桿，靠近海側(cè)為外桿）總長均為30米（18米+12米）（見圖2）。

（圖1：海豐1輪整體外觀輪廓）

（圖2：1艙結(jié)構(gòu)示意圖）

1艙后部偏外桿位置（以下稱為“1號(hào)位”）堆放3件膠合板（每件膠合板長2.44米，寬1.22米，高0.67米），艙頭偏里桿位置（以下稱為“2號(hào)位”）堆放8件膠合板（門機(jī)一吊吊運(yùn)8件膠合板），1艙周邊堆有碼放好的兩排膠合板，叉車停在艙后部中間位置（見圖3）。當(dāng)時(shí)，楊連平身體呈南北方向側(cè)躺在2號(hào)位膠合板東南側(cè)地面上，背對著膠合板，右臂彎曲，左臂抱于胸前，雙腿蜷縮，頭對里桿，腳對外桿，身穿反光工作服，頭部佩戴安全帽，表面看上去沒有明顯外傷（見圖4）。

（圖3:1艙現(xiàn)場圖）

（圖4:楊連平被撞現(xiàn)場圖）

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年4月17日19時(shí)30分許，裝卸公司第十分公司專班代理隊(duì)長李健安排裝卸工人楊連平、指揮手李廣東，東方公司墟溝西作業(yè)區(qū)運(yùn)行副班長李雪清安排叉車司機(jī)江東進(jìn)入69泊位“海豐1”輪1艙進(jìn)行膠合板裝卸作業(yè)。楊連平和江東在船艙內(nèi)，李廣東在艙口后部平臺(tái)上（距離艙底高約20米），門機(jī)?？吭?9泊位陸地上。楊連平負(fù)責(zé)確定膠合板吊運(yùn)到艙底的位置，進(jìn)行摘鉤作業(yè)（摘掉門機(jī)吊運(yùn)膠合板上的掛鉤），指揮江東操作叉車進(jìn)行碼貨；李廣東負(fù)責(zé)指揮門機(jī)駕駛員孫松林將膠合板吊運(yùn)到楊連平指定的位置；江東按照楊連平要求進(jìn)行碼貨作業(yè)。

21時(shí)15分左右，楊連平用對講機(jī)通知李廣東將即將吊運(yùn)來的8件膠合板放到船艙2號(hào)位，此時(shí)艙內(nèi)1號(hào)位有4件膠合板。在8件膠合板距離艙底約5米時(shí)，江東駕駛叉車取1號(hào)位的1件膠合板準(zhǔn)備碼到艙后部偏里桿位置；在8件膠合板距離艙底約0.5米時(shí)，江東正在艙后部偏里桿位置碼貨，楊連平站在8件膠合板的東南側(cè)，進(jìn)行穩(wěn)關(guān)操作（將下落的膠合板扶正）。膠合板平穩(wěn)落在艙底后，楊連平進(jìn)行摘鉤作業(yè)，江東在完成膠合板碼放后倒車回程，站在艙口的李廣東看到叉車即將撞到楊連平時(shí)，急忙大喊了幾聲提醒楊連平躲讓叉車，楊連平聽到呼喊后回頭看到叉車就退了兩步，避讓不及被叉車撞倒。江東以為撞到了膠合板，在叉車調(diào)頭后，才發(fā)現(xiàn)楊連平側(cè)躺在膠合板東南側(cè)地面上。（見圖5）

（圖5:1艙作業(yè)位置示意圖）

（二）事故救援情況和事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，江東立即上前詢問楊連平情況并向李雪清電話報(bào)告，李廣東給專班班長朱高明電話報(bào)告了事故情況，并讓其安排吊籠準(zhǔn)備起吊楊連平出船艙，隨后下艙與江東一起查看楊連平情況，因不確定傷勢未采取急救措施。21時(shí)30分，東方公司機(jī)械隊(duì)隊(duì)長汪濤撥打120急救電話，21時(shí)35分許，江東、李廣東和李健把楊連平抬上吊籠并吊出船艙放到69泊位平臺(tái)。21時(shí)45分，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)檢查后確認(rèn)楊連平已經(jīng)死亡。

21時(shí)30分左右，連云港港口控股集團(tuán)有限公司（以下簡稱“港口集團(tuán)”）以電話快報(bào)形式分別向連云港市應(yīng)急局、連云港市交通局、連云區(qū)應(yīng)急局匯報(bào)，23時(shí)50分，東方公司通過港口集團(tuán)辦公室以傳真形式先后向連云港市應(yīng)急局、連云港市交通局、連云區(qū)應(yīng)急局上報(bào)事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，死者楊連平（53歲，連云港市東?？h人，身份證號(hào)碼：32072219******15）。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

江東駕駛叉車倒車時(shí)車尾撞到正在進(jìn)行摘鉤作業(yè)的楊連平，致多臟器破裂引起失血性休克是其死亡的直接原因。

（二）間接原因

1.東方公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未將勞務(wù)人員全面納入本單位安全教育培訓(xùn)管理體系，對勞務(wù)人員教育培訓(xùn)未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，未督促勞務(wù)人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)；對現(xiàn)場裝卸作業(yè)安全管理不到位；對員工安全操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位，存在未如實(shí)記錄教育培訓(xùn)情況；日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員作業(yè)過程中存在的安全隱患。

2.裝卸公司，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位，未按照膠合板裝卸工藝規(guī)程中艙內(nèi)裝卸工數(shù)量要求配置艙內(nèi)裝卸工人員。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇連云港港口股份有限公司東方港務(wù)分公司“4·17”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.楊連平，裝卸工人，作業(yè)期間，未能及時(shí)注意叉車運(yùn)行軌跡，鑒于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

2.江東，叉車司機(jī)，未嚴(yán)格遵守國家標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，駕駛叉車倒車時(shí)未有效觀察作業(yè)環(huán)境，致使倒車過程中撞倒楊連平，建議由有關(guān)部門依法處理。

3.肖少兵，東方公司墟溝西作業(yè)區(qū)片區(qū)長，是作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，由連云區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

4.許賀，東方公司總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，由連云區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

5.趙昭，東方公司高級總監(jiān)，分管墟溝西作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)工作，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，督促、檢查公司安全生產(chǎn)、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患工作不到位。責(zé)成東方公司按有關(guān)規(guī)定對趙昭進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)連云區(qū)應(yīng)急管理局。

6.尚明忠，東方公司墟溝西作業(yè)區(qū)裝卸指導(dǎo)員，疫情防控專班作業(yè)總點(diǎn)位長，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未督促裝卸公司勞務(wù)人員遵守操作規(guī)程，責(zé)成東方公司按有關(guān)規(guī)定對尚明忠進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)連云區(qū)應(yīng)急管理局。

7.吳登斌，裝卸公司第十分公司經(jīng)理，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，由連云區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

8.李健，裝卸公司第十分公司專班代理隊(duì)長，疫情防控專班作業(yè)分點(diǎn)位長，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未按照操作規(guī)程要求配備事故發(fā)生船艙內(nèi)裝卸工人數(shù)，責(zé)成裝卸公司按有關(guān)規(guī)定對李健進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)連云區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）責(zé)任單位的處理建議

東方公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，由連云區(qū)應(yīng)急管理局給予東方公司行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）東方公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。認(rèn)真查找生產(chǎn)管理、安全管理等環(huán)節(jié)存在的問題隱患；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)加強(qiáng)全員、全方位、全過程的安全管理；要將勞務(wù)人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理；加強(qiáng)對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，定期組織安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案演練，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，防止類似事故發(fā)生。

（二）裝卸公司要進(jìn)一步督促指導(dǎo)從業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)；定期組織安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案演練，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分級管控，加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保安全措施落實(shí)到位。

（三）港口集團(tuán)作為東方公司的上級管理單位，要牢固樹立安全新發(fā)展理念，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任。結(jié)合事故教訓(xùn)和安全工作重點(diǎn)，進(jìn)一步落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，建立企業(yè)全過程安全生產(chǎn)管理制度，促進(jìn)公司安全治理體系和能力不斷提高。

江蘇連云港港口股份有限公司東方港務(wù)分公司“4·17”車輛傷害一般事故調(diào)查組

2022年8月3日