連云港久和混凝土有限公司“6·2”坍塌 一般事故調查報告

2022年6月2日18時30分許，連云港久和混凝土有限公司1#生產線1號料倉口發生一起骨料坍塌事故，造成1名員工死亡，直接經濟損失約人民幣260萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，6月6日，區政府批準成立了由區應急局、區總工會、連云公安分局、區紀委監委組成的連云港久和混凝土有限公司“6·2”事故調查組，依法對事故進行調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、現場勘查、視頻分析、證人詢問等，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，明確了事故責任單位應采取的事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

連云港久和混凝土有限公司（以下簡稱久和公司），成立于2005年11月10日，法定代表人JOANNA LI，統一社會信用代碼：91320700780299671C，注冊資本：1760.4萬元，位于連云港市連云區新光路888號；經營范圍：新型材料、大型預制構件、商品混凝土生產等，主要從事混凝土生產、銷售；共有員工70余人；共有三條混凝土生產線（分別為1#、2#、3#），每條生產線均有5個料倉；混凝土生產大致流程為原料儲存→骨料投送→計量稱重→輸送待拌→混合攪拌→成品混凝土。

2017年1月13日，久和公司取得連云港市城鄉建設局頒發的《建筑業企業資質證書》，資質類別及等級為預拌混凝土專業承包不分等級，編號為D332044876，有效期至2021年1月11日（因疫情原因，全省建設工程企業資質統一延期至2022年12月31日）。

2021年1月1日，久和公司與江蘇鵬特新材料科技有限公司（以下簡稱鵬特公司）簽訂了《實驗室配合比服務外包合同》，約定久和公司將其生產的各標號商品混凝土配合比工作委托給鵬特公司。鵬特公司委派張門兵、劉晨威駐久和公司具體負責此項工作。

（二）相關人員情況

1.JOANNA LI（中文姓名：李青），女，新西蘭籍華人，久和公司法人代表，負責公司全面工作。

2.趙小風，男，江蘇省新沂市人，久和公司銷售主管，實際履行公司總經理職責。

3.金朋，男，連云港市連云區人，久和公司總調度員，負責公司日常生產調度工作。

4.李大江，男，江蘇省贛榆區人，久和公司副總經理，負責公司原材料采購及機修工作。

5.魏玉昊，男，江蘇省贛榆區人，久和公司機修工，負責1#生產線機械設備及料倉篩網的安全巡檢及維修工作。

6.劉晨威，男，南京市棲霞區人，鵬特公司技術員，負責久和混凝土質量管理工作；2021年9月，李青授權劉晨威代管久和公司質管部原材料檢測和試塊制作、配送工作。

7.錢線，男，連云港市海州區人，久和公司聘請的安全顧問，服務期限自2021年10月28日至2022年12月31日，主要從事對久和公司員工安全知識的教育培訓、管控排查生產現場安全風險隱患及整改等工作。

8.陳帥，男，33歲，連云港市新浦區（現海州區）南城鎮人，久和公司實驗員，事故中死者。主要負責原材料檢測、確定混凝土配合比、根據生產需要決定是否開展清倉作業等。

（三）有關安全制度情況

1.久和公司《安全生產職責匯編》主要收集公司各部門崗位的職責，其中包括“機臺輔助工崗位職責：一、負責后料場下料口堵塞及時疏通工作（清倉作業）”等內容。久和公司日常清倉作業一般由實驗員向調度員下達清倉作業指令，調度員安排機臺操作工、機臺操作工安排輔助工開展清倉作業。

2.久和公司《安全操作規程匯編》中收集有輔助工安全操作規程的章節，其中僅有“必須穿戴好防護用品、服從操作工的生產指揮”等管理要求，無具體的清倉作業操作規程。

（四）事故現場勘察情況

事故發生于久和公司1#生產線1號料倉（圖1：廠區平面布置圖），1#生產線有5個料倉位于倉庫東北側。1號料倉呈倒梯形，上倉口長3.7米、寬3.7米，下倉口長1.2米、寬0.35米，倉深2.3米；上倉口下面約0.5米處裝有鋼筋篩網，篩網長2.8米、寬2.8米，網孔0.2×0.3米；篩網南側嚴重損壞出現0.8×0.8米漏洞，陳帥即從此漏洞掉落料倉（圖2、3：事故現場圖片）；料倉下方為稱重器，呈倒梯形，上口長2.7米、寬1.7米，下口長1.2米、寬0.35米，深度1.2米；稱重器下方1.2米處為輸送帶（圖4：設備模型圖）。稱重器內有一根3米長鐵質搗棒（圖5：事故現場圖片）。

（圖1：廠區平面布置圖）

（圖2：事故現場圖片）

（圖3：發生事故1號料倉現場圖片）

（圖4：設備模型圖）

（圖5：事故現場圖片）

（五）“久和砼群22-551陜西化建圣奧”情況

為方便工作聯系，久和公司與陜西化建建設有限公司（混凝土需求單位，以下簡稱陜西化建）建立了微信交流群“久和砼群22-551陜西化建圣奧”（以下簡稱久和砼群），群成員有久和公司趙小風、金朋、劉晨威、掌孝明等10人，陜西化建公司楊海、汪響等4人。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

6月1日19時07分許，陜西化建技術員汪響在久和砼群中發布1600方混凝土需求，并告知久和公司計劃混凝土澆筑時間是6月3日。

6月2日上午，金朋聯系陜西化建項目經理楊海，確定1600方混凝土生產時間事宜。9時26分許，金朋電話通知陳帥明天要生產1600方混凝土，讓其根據生產情況自行組織清倉工作。

17時34分至50分許，陳帥到倉庫查看生產線余料存放情況。期間，陳帥曾與曹福兵、李大江、劉晨威等人電話聯系交流“清哪個倉、如何清倉”等相關事宜，并最終決定清1#生產線。

17時55分許，陳帥回到控制室告訴同在控制室的曹福兵要清理1#生產線料倉。18時04分許，陳帥離開控制室去倉庫查看1#生產線料倉口剩余的骨料情況。18時07分許，曹福兵也離開控制室到倉庫，與陳帥一同查看余料情況。

18時12分許，陳帥讓曹福兵回到控制室準備清料（啟動帶式輸送機把料倉內余料輸出）。18時20分許，曹福兵回到控制室開始清料。在此期間，陳帥一直在1#生產線1號料倉口邊觀察清料情況。18時26分許，因1號料倉骨料不能正常下料，陳帥到2#生產線拿了根搗棒回到1號料倉，站在料倉口的骨料上用搗棒往下捅砂子。18時27分54秒許，倉內砂子突然下陷，陳帥隨砂子一同掉落料倉內，然后次第經稱重器、輸送帶，于18時30分48秒許被輸送到待拌槽內，并被輸入的骨料掩埋。

（二）事故救援情況

18時27分許，曹福兵與機臺操作工李建平交班后沒有離開操作室。18時35分許，李建平通過視頻監控看見待拌槽不下料，隨后上機臺開啟待拌槽門，但無法正常開啟待拌槽門，確認待拌槽被卡住。隨即讓曹福兵用對講機聯系機修工劉全山去檢查待拌槽。劉全山來到控制室后說疏通待拌槽堵砂應該是輔助工金立才干的，就電話聯系了金立才。此時金朋來到控制室，待金立才到后，金朋安排金立才先去倉庫清倉再處理待拌槽問題。但金立才說夜間干活太危險、一個人沒法干，而且處理待拌槽問題是劉全山的事。為此，幾人就誰去檢查待拌槽爭論多時。

19時15分許，金朋才帶著金立才去查看待拌槽，發現待拌槽底口漏出人的雙腿。金立才立即跑回控制室通知其他員工，金朋則電話聯系車隊員工過來施救，并向趙小風電話報告事故情況。趙小風接到報告后，立即撥打了120急救電話、110報警電話，并安排人員向應急管理部門報告。

19時20分許，金朋、劉世德、劉全山等人先后進到待拌槽內刨砂子救人。19時50分許，劉世德、劉全山在待拌槽中將陳帥拉出，并將其抬上救護車，送至東方醫院搶救，20時20分許經搶救無效死亡。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

陳帥在用搗棒疏通堵塞住料倉口篩網的砂子時，隨下泄的砂子掉入料倉并被輸送至待拌槽并被砂子掩埋，造成其機械性窒息死亡。

（二）間接原因

久和公司安全生產主體責任落實不到位，生產組織安排混亂，是事故發生的間接原因。

1.安全管理責任落實不到位，安全生產責任制和操作規程不健全、落實不到位，未建立明確的清倉作業操作規程和全員安全生產責任制。

2.日常教育培訓不到位，未有效告知員工作業場所存在的危險因素，導致員工風險防范意識淡薄。

3.危險源辨識不到位，未辨識出清倉作業中存在的掉落安全隱患，料倉未按規定設置欄桿等安全防護設施，未設置明顯的安全警示標志。

4.隱患排查治理不到位，安全檢查、隱患排查工作不認真、不細致，未能發現1#生產線1號料倉篩網有較大的破損，未及時消除事故隱患。

5.應急管理工作不到位，生產安全事故應急救援預案落實不到位，無人負責實時查看監控視頻，事故發生后，竟因誰去清理待拌槽互相推脫，延誤黃金救援時間。

（三）事故性質

經調查認定，連云港久和混凝土有限公司“6·2”坍塌一般事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故相關責任人和責任單位的處理建議

（一）相關責任人員的處理建議

1.JOANNA LI，未健全并落實公司全員安全生產責任制，未組織制定并落實公司操作規程，對事故的發生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條等有關規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款的規定，建議由連云區應急管理局對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

2.趙小風，督促、檢查公司安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故的發生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條等有關規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款的規定，建議由連云區應急管理局對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.金朋，履行安全生產管理職責不到位，對事故的發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由連云區應急管理局對其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

4.李大江，未能有效落實安全生產“三管三必須”原則，履行安全生產管理職責不到位，對事故的發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由連云區應急管理局對其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

5.魏玉昊，安全巡檢不到位，未能發現1#生產線1號料倉篩網有較大的破損，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議由連云區應急管理局對其進行行政處罰。

6.錢線，未能組織開展有效的危險源辨識工作，日常安全檢查流于形式，在事故調查詢問中竟表述“倉庫臟兮兮的，沒有去檢查過”，教育培訓弄虛作假，工作極不負責，對事故的發生負有管理責任。其不具備安全管理人員職業素養，建議由市安委辦取消其市安全生產專家資格。

（二）事故責任單位的處理建議

久和公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十八條、第三十五條、第四十一條第二款、第四十四條的規定，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定，建議由連云區應急管理局對久和公司處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

五、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，有效防范類似事故，提出如下建議措施，并于2023年9月30日前將事故防范和整改情況報區應急管理局。

（一）久和公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的要求，繼續健全公司全員安全生產責任制，優化生產組織安排，使員工“知其崗、明其責”；細化公司安全生產操作規程，加強員工日常教育培訓，著力提升員工安全意識和操作技能。

（二）久和公司要組織管理、技術、崗位操作等相關人員對企業設備設施、作業環境、人員行為等方面存在的安全生產風險進行全面、系統的辨識，采取技術手段、個體防護等針對性措施防范風險，提高風險管控水平。

（三）久和公司要對發生事故的1#生產線1號料倉及其他料倉存在的隱患問題及時整改；明確清倉作業應有管理人員和監護人員進行指揮與協調；要提高應急處置、應急救援能力。

（四）云山街道辦事處要深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，加強對混凝土生產企業的監督檢查，不斷壓實屬地監管責任，督促企業主動落實主體責任，以防類似事故再次發生。