2023年2月6日7時30分許，連云港港樂新型建材有限公司鋼渣車間廠房屋頂彩鋼瓦拆除、更換過程中發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣約366.5萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，2月12日，區政府批準成立了由區應急局、區總工會、連云公安分局、連云開發區管委會組成的連云港市院前建設工程有限公司“2·6”事故調查組，依法對事故進行調查，同時商請區紀委監委監督。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、現場勘查、視頻分析、證人詢問等，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，明確了事故責任單位應采取的事故防范和整改措施。經調查認定，連云港港樂新型建材有限公司鋼渣車間廠房屋頂彩鋼瓦更換項目“2·6”一般事故是一起因安全意識淡薄、安全管理缺失、安全措施不到位造成的高處墜落生產安全責任事故，現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位情況

1.淮安東軒建設工程有限公司（以下簡稱：東軒建設）

統一社會信用代碼：91320804MA27AW4E9D；類型：有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：賈飛仁；成立日期：2021年10月28日；登記機關：淮安市淮陰區行政審批局；住所：淮安市淮陰區錢江路108號寧淮電子產業園6幢321室；經營范圍：建設工程施工、房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包、建筑勞務分包等。

2.連云港福川建設工程有限公司（以下簡稱：福川建設）

統一社會信用代碼：91320703MA1NBM0T7Y；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：李躍；成立日期：2017年1月19日；登記機關：連云港市連云區市場監督管理局；住所：連云港市連云區上合組織（連云港）國際物流園程圩路1-9室；經營范圍：建筑裝飾裝潢工程、建筑工程設計及施工、房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包、建筑勞務分包等；涉事故負責人為李林龍。

3.連云港市院前建設工程有限公司（以下簡稱：院前建設）

統一社會信用代碼：91320700139065319X；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：侍太寶；成立日期：1992年7月13日；登記機關：連云港市市場監督管理局；營業場所：連云港市連云區中華西路72-5號312室；經營范圍：建筑工程、建筑裝飾裝修工程、鋼結構工程施工、建筑勞務分包等，持有建筑工程施工總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級，證書編號：D232026261，有效期至2022年12月31日。涉事故負責人為侍啟銘。

4.連云港港樂新型建材有限公司（以下簡稱：港樂建材）

統一社會信用代碼：91320703MA1XMXEU3C；類型：有限責任公司；法定代表人：張海清；成立日期：2018年12月20日；登記機關：連云港市連云區市場監督管理局；住所：連云港市連云區板橋工業園瑞和路東50米；經營范圍：新型建材研發、生產、銷售；礦渣微粉、鋼渣微粉、水泥制品生產、銷售等。

（二）工程項目情況

2022年9月，港樂建材鋼渣車間廠房需拆除、更換墻面彩鋼瓦，委托連云港華樂合金集團有限公司（以下簡稱“華樂集團”）工程部在其集團內部的施工單位名錄范圍內進行邀請招標，由華樂集團工程部部長邵慶國負責招標相關工作。9月15日，華樂集團工程部對工程項目進行開標，連云港院前建設工程有限公司以30.35萬元價格中標。

2022年9月22日，院前建設將港樂建材廠房墻面拆除、更換工程轉包給福川建設，雙方簽訂《建筑工程承包協議書》和《安全生產合同》，約定合同價格30.35萬元，院前建設收取工程總造價的2%企業管理費。

2022年9月25日，院前建設授權委托李林龍與港樂建材簽訂《建設工程施工合同》和《外委承包項目安全生產管理協議》，約定由院前建設負責港樂建材廠房墻面拆除、更換工程施工，合同價30.35萬元。工程內容為（1）南立面和東立面標高8m以上墻面板、檁條、拉桿、撐桿及包邊板全部拆除、更換；（2）北立面1-9軸線標高8m以上墻面板、檁條、拉桿、撐桿及包邊板全部拆除、更換；（3）屋面與墻面交界處一周圈的包邊板安裝；（4）廠房四周墻面包邊板全部更換安裝。

2022年9月30日，福川公司將港樂建材廠房墻面拆除、更換工程轉包給東軒公司，雙方簽訂《港樂鋼結構廠房墻面瓦檁條拆除安裝工程合同》，約定由東軒公司以每平米40元的價格承包港樂建材廠房墻面板檁條拆除安裝工程。兩家公司未簽訂安全生產管理協議，未明確雙方安全管理職責。

2022年12月，港樂建材再次委托華樂工程部對廠房屋頂彩鋼瓦更換工程項目進行招標，華樂公司工程部部長邵慶國考慮屋頂彩鋼瓦更換與正在施工的墻面工程存在垂直交叉作業，便直接找到李林龍面談，安排由院前建設承包，繼續施工（邵慶國未核實清楚項目施工情況，認為李林龍為院前建設委托代理人，便將屋頂彩鋼瓦更換工程交由院前建設施工），將施工范圍由廠房墻面擴展至屋頂彩鋼瓦拆裝，工程面積約6000平方米，并口頭約定按實際工程量核算計價，邵慶國將約定結果告知港樂建材，港樂建材未與院前建設簽訂施工合同和安全協議。

李林龍以院前建設的名義承攬廠房屋頂彩鋼瓦更換工程后，未向院前建設告知工程承攬情況，仍然交由東軒建設賈飛仁施工，雙方未簽訂施工合同和安全協議。

（三）工程施工情況

2022年10月起，東軒建設賈飛仁組織工人到港樂建材開始廠房墻面拆除、更換工程的施工。2022年12月，賈飛仁組織人員進行廠房屋頂彩鋼瓦更換工程施工。2023年1月15日，石一爾哈等人以普工身份進入東軒建設，到港樂建材施工現場工作。

（四）事故發生經過

2023年2月6日7時10分許，賈飛仁帶領石一爾哈、石一爾石、丁衛軍、張從明、丁永志、許世強、趙傲輝等7名工人進入港樂建材鋼渣車間1號廠房施工現場，到達現場后丁永志給大家拍照（未召開早班會，拍照為了做早班會記錄）。7時20分許，丁衛軍、石一爾哈、石一爾石、張從明4人先后由1號廠房東側檢修梯爬上屋頂，到達屋頂后，丁衛軍去廠房屋頂西側收拾電線、角磨機等工具，石一爾石、張從明站在廠房屋頂東側已裝好彩鋼瓦邊上，石一爾哈順著丁衛軍的方向向屋頂西側走去。

7時30分許，石一爾石聽到“轟”的一聲，看見離自己約10m遠的石一爾哈從屋面墜落，當即呼喊工友，石一爾石和張從明先趕去樓下，隨后丁衛軍自西側返回時發現屋面一采光板破損，從破損處往下看，石一爾哈躺在地面，頭戴安全帽，未系安全帶。

（五）事故現場情況

事故發生在港樂建材鋼渣車間廠房西側。鋼渣車間南北長約139.3米，東西寬約49.9米，破損的采光板位于距西側墻22.1米、南側墻18.8米，屋頂距地面高度約23米（見圖1）。死者墜落在廠房內鋼渣灰堆邊的混凝土擋墻北側，身體呈東西偏南方向（頭朝西南）臉朝上平躺在地面，安全帽掉落在頭邊，右腿側遺有一安全帶，周邊有散落的采光板碎片（見圖2）。

圖1 廠房屋頂平面圖

圖2 事故現場示意圖

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡（石一爾哈，51343619*****16），直接經濟損失約人民幣366.5萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故接報及響應情況

2月6日9時30分，區應急管理局接到港樂建材事故報告，立即組織人員赴事故現場進行核查，并于10時22分向市應急管理局和區政府報告事故核查情況。

（二）事故現場應急處置情況

7時32分許，東軒建設正在拉警戒線的施工人員丁永志看到石一爾哈墜落在車間西南側，便上前查看，發現其失去意識，立即通知賈飛仁等人，隨即撥打120急救電話；7時43分許，港樂建材廠長胡澤華到達事故現場，組織人員將石一爾哈用擔架抬上三輪車轉運至廠區門口等待救治；8時10分許，120救護車到達廠區門口，醫生檢查確認石一爾哈已無生命跡象。

（三）醫療救治和善后處置情況

2月9日，經溝通協商，院前建設與死者家屬簽訂賠償協議。2月14日，死者于連云港市殯儀館火化，善后工作完成。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故的直接原因是，石一爾哈未取得高處作業資格在廠房屋頂進行高處作業時未采取有效的安全防護措施，從高約23米的屋頂采光板處墜落至地面。

（二）間接原因

1.東軒建設，未落實安全生產主體責任。公司未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度；未按規定設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員；未制定安全操作規程并教育和督促從業人員嚴格執行；未按規定組織安全生產教育培訓且安全技術交底流于形式；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；進行高處作業時未確認現場作業條件符合安全作業要求，未確認作業人員資格以及配備的勞動防護用品符合安全作業要求，未配備相應的安全設施、采取安全防范措施，未設置作業現場的安全區域、確定專人現場統一指揮和監督。

2.福川建設，未落實安全生產主體責任。公司未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；將其承包的全部建筑工程轉包給東軒建設；與東軒建設未簽訂廠房屋頂彩鋼瓦拆裝項目施工合同和安全管理協議，未對東軒建設現場安全生產工作實施統一協調、管理；未在規定時限內向應急管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故。

3.院前建設，將承包墻面彩鋼瓦更換工程全部轉包給福川公司且未對福川建設現場安全生產工作實施統一協調、管理。

4.港樂建材，履行安全監管職責不到位。未及時發現施工工程存在違法層層轉包和部分高處作業人員未取得從業資格的問題；未與承包單位簽訂廠房屋頂彩鋼瓦拆裝項目施工合同和安全管理協議；對承包單位現場安全生產工作統一協調、管理不到位，對施工現場巡查力度不夠，未能及時發現并排除安全隱患。

四、對有關責任人和責任單位的處理建議

（一）因在事故死亡免于或不予追究責任人員

石一爾哈，東軒建設工人，安全意識淡薄，違反高處作業有關要求，導致發生事故，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

（二）已被司法機關采取強制措施人員

1.賈飛仁，東軒建設法定代表人、涉事故項目負責人，已被司法機關采取強制措施。

2.李林龍，福川建設涉事故項目負責人，已被司法機關采取強制措施。

（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.對事故有關責任人員的行政處罰建議

（1）侍啟銘，院前建設實際負責人，負責公司全面工作，違法轉包工程項目，未對承包單位統一協調管理，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第一款之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

（2）邵慶國，華樂公司工程部部長，受港樂建材委托負責工程招標工作，未認真審查施工單位資質，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

（3）張海清，港樂建材法定代表人、總經理，作為本單位安全生產第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

（4）陳波，港樂建材副總經理，履行安全生產管理職責不到位，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

（5）周祺，港樂建材安全監督科科長，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定職責。責成港樂建材按公司有關規定對周祺進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

2.對事故有關責任單位的行政處罰建議

（1）東軒建設，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十一條第二項、第二十四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十三條、第四十四條第一款、《江蘇省安全生產條例》第二十四條第一款（二）、（三）、（四）項和《建筑工程安全管理條例》第三十六條第一款、第三十七條之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議由連云區應急管理局對其進行處罰。

（2）福川建設，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第四十一條第二款、第四十九條、《中華人民共和國建筑法》第二十八條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議由連云區應急管理局對其進行處罰。

（3）院前建設，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第一款之規定，建議由連云區應急管理局對其進行處罰。

（4）港樂建材，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條和《江蘇省工貿行業企業外包項目安全管理暫行辦法》第七條第二款之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議由連云區應急管理局對其進行處罰。

五、事故防范和整改措施

（一）東軒建設，要嚴格落實企業主體責任。要依法建立健全安全生產責任體系，完善安全生產管理制度；要按要求配備安全管理人員，加強安全管理；要制定安全生產操作規程，督促從業人員嚴格遵守；要規范開展安全生產教育培訓，提升從業人員安全意識；要嚴格特種作業管理，堅決做到上崗作業人員經專門培訓并取得相應資格；要細致研判施工現場的存在的風險，針對性開展安全技術交底；要加強現場作業安全管理，定期排查并及時治理事故隱患；要按標準規范落實各項安全防護措施，確保施工安全。

（二）福川建設，切實履行安全生產責任。要建立健全安全管理規章制度，落實全員安全責任；要加強施工現場管理，加大隱患排查治理力度，切實消除事故隱患；要嚴格遵守相關法律法規，杜絕違法轉包的行為；要建立承包方管理制度，督促其履行好安全管理職責；要加強應急預案的培訓和演練，進一步規范公司應急處置程序。

（三）院前建設，要學習遵守《中華人民共和國安全生產法》等有關規定，增強法律意識，嚴格項目發包管理，堅決杜絕違法轉包分包、以包代管等行為。

（四）港樂建材，要切實履行安全管理責任。要嚴格審查作業人員資格，落實特種作業管理有關規定；要加大資質審查力度，規范發包管理；要認真組織隱患排查治理，發現施工現場違法行為要及時制止，嚴防生產安全事故發生。

（五）連云開發區，要履行好監管職責。要全面開展施工現場的排查整治工作，認真審查在轄區內施工企業的資質和安全管理情況，嚴厲打擊違法轉包、分包行為。

附件　1.“2·6”一般高處墜落事故技術問題專篇

　　　2.“2·6”一般高處墜落事故直接經濟損失統計表

附件1

“2·6”一般高處墜落事故技術問題專篇

一、根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016），“在墜落高度基準面2m及以上有可能墜落的高處進行的作業”為高處作業。事發時，石一爾哈作業地點離地（基準面）約23米，屬于高處作業，且未取得高處作業證，屬于無證上崗。

二、施工前，淮安東軒建設工程有限公司管理人員未對石一爾哈等作業人員進行安全技術教育及交底。其行為違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）3.0.3的規定，“高處作業施工前，應對作業人員進行安全技術交底，并應記錄。應對初次作業人員進行培訓”。

三、石一爾哈高處作業時身上未系安全繩或安全帶。其行為違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規定，“高處作業人員應當根據作業的實際情況配備相應的高處作業安全防護用品，并應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具”。

四、施工現場未設置安全標志、未搭設安全作業平臺或安全平網等安全設施。該行為違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）3.0.4的規定，“高處作業施工前，應檢查高處作業的安全標志、安全設施、工具、儀表、防火設施、電氣設施和設備，確認其完好，方可進行施工”。

五、現場沒有搭設施工用臨時走道及作業平臺。破舊彩鋼瓦難以保證人員承重安全，石一爾哈卻直接在屋面上行走。該行為違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）5.2.8的規定“屋面作業時應符合下列規定：在輕質型材等屋面上作業，應搭設臨時走道板，不得在輕質型材上行走”。

六、屋頂現場只在作業區內安裝有“生命線”，作業層下部未搭設安全平網，人員下墜得不到保護。該行為違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）5.2.8的規定，“屋面作業時應符合下列規定：應采取在梁下支設安全平網或搭設腳手架等安全防護措施”。

附件2

“2·6”一般高處墜落事故直接經濟損失統計表

序號	內容	金額（萬元）	備注
1	醫療費用（含護理費用）	0
2	喪葬及撫恤費用	175
3	補助及救濟費用	5
4	歇工費用	10
5	處理事故的事務性費用	6
6	現場搶救費用	0
7	清理現場費用	0.5
8	事故罰款和賠償費用	120	事故罰款費用估算120萬元
9	固定資產損失價值	10
10	流動資產損失價值	40
	合計	366.5